Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Resumo

Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. O estudo avaliou a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram analisadas notificações de erros realizadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Cento e catorze notificações foram classificadas como erros de fato (erros de medicação) e 51 notificações, como erros potenciais. Apesar de se ter realizado maior número de notificações de erros de medicação em 2011, comparativamente a 2010, não houve alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (48,25%). Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. Nas 114 notificações de erros de medicação identificadas citaram-se 122 medicamentos. A reflexão sobre os erros de medicação e a possibilidade de danos decorrentes dos mesmos, assim como dos métodos para a sua identificação e avaliação, deve incluir uma ampla perspectiva dos aspectos envolvidos na sua ocorrência. A segurança dos pacientes depende deste processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito.